朱兰教授:子宫肌瘤剔除术的几个热点问题

所属栏目:经腹肌瘤剔除术  作者:朱兰  发布时间:2018-07-10

导语:子宫肌瘤是女性最常见的良性肿瘤,育龄妇女发生率高达25%。在美国,有症状的子宫肌瘤是第五大住院原因,并且肌瘤仍是子宫切除的第一指证。近十余年的研究显示:因子宫肌瘤进行手术的比例没有明显变化,行肌瘤剔除术的患者年龄有所改变,呈现出年轻化趋势。本期《每周一课》聆听来自北京协和医院的朱兰教授讲授子宫肌瘤剔除术中的相关热点问题。

朱兰教授:子宫肌瘤剔除术的几个热点问题

  热点一:什么病人应该做肌瘤剔除术?

  (一)子宫肌瘤的处理依据:

  1.肌瘤的大小和部位;

  2.有无症状:压迫症状,有没有尿频(需排除尿痛)、便秘;

  3.患者的年龄及对生育的要求:不管肿瘤数目的多少及部位,没有不能剔除(必须切除子宫)的肌瘤;

  4.肌瘤的发展速度及有无并发症;

  5.诊断是否明确:当高度怀疑浆膜下肌瘤,但是与附件实质性包块不能明确鉴别时,建议腹腔镜下手术明确诊断。甚至3cm的包块不能明确诊断的时候也建议手术明确诊断。

  (二)子宫肌瘤剔除适应症:

  1. 经量多伴有贫血;

  2. 盆腔压力感和疼痛(警惕合并肌腺症和EM);

  3. 尿频;

  4. 对生育要求结局的不良影响;

  5. 肌瘤发展速度及有无并发症:

  注意:生育期的肌瘤增长不是生长快的手术指征,主要指绝经后的肌瘤生长快。对于肌瘤生长快没有准确的定义,当伴有血流丰富、疼痛等可能会支持生长快。而绝经后的子宫肌瘤生长快建议做子宫切除手术,而不是只做子宫肌瘤剔除术。

  (三)手术治疗症状性子宫肌瘤的效果:

  全子宫切除更能解决问题,而子宫肌瘤剔除术对于缓解症状大部分有效,但是没有全子宫切除更有效。

朱兰教授:子宫肌瘤剔除术的几个热点问题

  (四)不孕与子宫肌瘤:

  凡是影响到宫腔形态的肌瘤,建议手术切除。对于不影响宫腔形态的肌壁间肌瘤,有研究显示大于4cm的肌壁间肌瘤可能会影响到生育。美国妇产科协会(ACOG)和美国生殖医学协会对肌瘤剔除的指征包括:1.不孕或复发性流产患者排除其他因素(没有肌瘤大小的界定)或存在明显的宫腔变形;2.有症状患者要求保留生育功能。

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  肌壁间肌瘤剔除建议治疗:

  美国:子宫肌壁间肌瘤大于4cm会明显影响生育,建议肌瘤剔除术后妊娠;北京协和医院:子宫肌壁间肌瘤无症状,但单个直径大于4cm,准备妊娠者。肌壁间肌瘤剔除的标准是有争议的,没有很强的证据,需要结合多因素决定,4cm只是一个倾向。研究表明宫腔形态对妊娠更有意义。需要注意的是手术治疗症状性子宫肌瘤后的生育情况:并不是肌瘤剔除后一定可以怀孕。

朱兰教授:子宫肌瘤剔除术的几个热点问题

热点问题二:肌瘤剔除术后复发问题

  子宫肌瘤剔除术后复发:原因与肌瘤的数目、肌瘤的大小、术后的时间长短等有关。多发性肌瘤较单发性肌瘤术后复发率高;子宫肌瘤越小,术后复发的概率越高;随着时间的推移,子宫肌瘤复发率逐渐增加。

朱兰教授:子宫肌瘤剔除术的几个热点问题

  肌瘤的病理类型与肌瘤复发相关性分析:富于细胞型子宫肌瘤剔除术后更容易复发。肌瘤复发的高危因素:子宫肌瘤个数小于2个的患者在行子宫肌瘤剔除术后不易复发;多发子宫肌瘤和术前应用GnRH-α是子宫肌瘤复发的独立危险因素。研究显示:腹腔镜与开腹肌瘤剔除术后肌瘤复发率无显著性差异。

  热点问题三:肌瘤剔除术后子宫破裂问题

  剖宫产后肌层愈合与肌肉纤维化的程度有关,纤维化越多发生子宫破裂的几率越大。可通过超声检查了解血流灌注,MRI检查疤痕厚度和连续性。

  腹腔镜子宫肌瘤剔除后子宫破裂的发生率尚不清楚,有研究报道为1%,但是由于研究数量有限,研究结果说服力不强。

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  (一)LM后妊娠子宫破裂的危险因素包括:

  浆膜下肌瘤剔除术后未缝合创面;缝合不足(未缝合或仅仅缝合伤口表面);使用过多电凝等。弥漫性子宫肌瘤剔除后需广泛子宫重建的患者与合并腺肌症患者不建议行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术(LM),建议开腹手术。子宫破裂发生率与子宫肌瘤剔除的次数也有关,两次肌瘤剔除术有增加妊娠子宫破裂的倾向。

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  (二)肌瘤剔除术后分娩方式:

  目前仍无循证资料建议剖宫产为肌瘤剔除术后的分娩方式;当肌瘤剔除术后肌层有缺陷时,剖宫产为建议分娩方式。

(三)减少肌瘤剔除后子宫破裂措施:

  1.减少肌瘤剔除手术次数可能降低子宫破裂发生的风险;

  2.注意腹腔镜手术技术(进入宫腔的切口要求分2-3层缝合,如果层次未很好对合或创面留有死腔形成血肿可能使创面愈合不良)、避免过度电凝和单层缝合;

  3.不能忽略带蒂的浆膜下肌瘤剔除后的缝合;

  4.保证足够的避孕时间;

  5.避免多胎妊娠;

  6.不建议孕期催产素引产,择期剖宫产适时终止妊娠。

  (四)LM手术注意事项:

  1. 必要时输卵管通液:如无法确定是否进入宫腔,可术中行输卵管通液可见到美兰溢出到瘤床;

  2. 术中发现合并腺肌症:一些研究者认为切除腺肌症组织可改善症状提高妊娠率,一些研究者则主张仅仅行肌层活检来确定诊断。

  (五)其他LM技术:

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  缝合困难可采用腹腔镜辅助下的子宫肌瘤剔除术(LAM):应用腹腔镜剔除肌瘤;腹壁小切口进行直视下子宫切口缝合。适用于大的前壁肌瘤和部位较深肌壁间肌瘤。

  腹腔镜辅助下的子宫肌瘤剔除术(LAM)的优点:比腹腔镜下缝合和粉碎肌瘤更快速;子宫修补比腹腔镜更安全,可减少妊娠期子宫破裂的风险;缺点:术后疼痛较重,恢复时间延长,但比开腹手术明显减轻。

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  手助肌瘤剔除术:能进一步拓宽腹腔镜手术的范围;此技术能取代部分以手指触觉分离和暴露肌瘤的开腹大切口肌瘤剔除术;保留了气腹,允许腹腔镜视野下分离,肌瘤可通过手助切口取出,然后腹腔镜下缝合。这种方法对于小切口缝合困难(如后壁肌瘤)/合并EM/部位较深肌壁间肌瘤使适用。

  (六)关于肌瘤粉碎器的应用:

  美国FDA敦促限制LM使用肌瘤粉碎器,理由是肌瘤粉碎器有导致体内隐藏癌细胞扩散的风险。FDA数据显示:使用肌瘤粉碎器的350位女性中就有1位会患有子宫癌。FDA没有禁止该手术,但是麻省综合医院以及布里格姆与妇科医院已经暂停肌瘤粉碎器手术。建议在绝经后怀疑有子宫肌瘤恶变的不使用电动肌瘤粉碎器。同时也促进新型粉碎器的研发。

朱兰教授:子宫肌瘤剔除术的几个热点问题

  AAGL关于粉碎器使用建议小结:

  确认恶性肿瘤、癌前病变、减危手术的不应使用;使用前合理评价子宫肌层、宫颈、内膜;术前评估病变有恶性的可能:使用粉碎术的替代治疗方案;绝经妇女慎用;充分知情告知,尊重患者选择;标本袋的进一步开发及术者的技术培训。

朱兰教授:子宫肌瘤剔除术的几个热点问题

  Siedhoff MT——设计了一个假象的队列研究模型,对比以粉碎术行腹腔镜子宫切除术(LH)和经腹全子宫切除术(TAH)治疗绝经前怀疑肌瘤变性:

朱兰教授:子宫肌瘤剔除术的几个热点问题

  由此得出结论:

  粉碎术相关的平滑肌肉瘤风险需要根据开腹手术操作相关的合并症(包括死亡)进行平衡。由于50岁以下的肌瘤患者,肌瘤恶变率极低,所以建议绝经后生长快的肌瘤遵循粉碎器使用的限制原则。子宫肌瘤术后粘连的问题也是需要重视的,对于有生育需求的患者来说,一定要给予必要的防粘连措施。

  朱兰教授:

  中国协和医科大学医学博士,中国医学科学院、中国协和医科大学北京协和医院妇产科副主任,教授,博士研究生导师。


  编校整理:王小芳

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