全子宫切除术对卵巢血流及内分泌功能的影响

所属栏目:经腹子宫切除术  来源:99子宫网  发布时间:2018-07-11

导语:全子宫切除术是妇科最常见的手术,传统手术方式无论通过何种途径,均需切断子宫动脉及其卵巢支,破坏了残留卵巢的血供,从而对患者术后的内分泌功能造成一定程度的影响。

       全子宫切除术对卵巢血流及内分泌功能的影响

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       全子宫切除术是妇科最常见的手术,传统手术方式无论通过何种途径,均需切断子宫动脉及其卵巢支,破坏了残留卵巢的血供,从而对患者术后的内分泌功能造成一定程度的影响。

       全子宫切除常见的适应症有子宫平滑肌瘤、功能性子官出血、子宫内膜异位症和肌腺症、生殖道脱垂以及子宫或其它生殖道的恶性肿瘤。无论通过何种途径进行传统的子宫切除术,均须切除子宫动脉,亦就切除了子宫动脉卵巢支,卵巢与子宫间的解剖学和功能学的完整性被破坏,使术后卵巢的血液供应减少50%以上,造成了卵巢功能的早衰。同时,术后粘连引起卵巢及卵巢悬韧带扭曲、变形,卵巢血供进一步减少,使得卵巢内分泌功能下降。另还将可能发生残留卵巢综合征(residual ovary syndrome,ROS),发生率为1~3%。由于部分卵巢病变个体症状的差异较大,实际发病率可能大于5%。

       现就全子宫切除术对女性内分泌影响的研究作以综述,并从改进手术方式及严格手术指征方面对如何减少该影响的发生进行探讨。

      一、全子宫切除术方法

       根据手术途径的不同,常见全子宫切除术可分为经腹筋膜内(外)全子宫全切术、腹腔镜全子宫切除术、经阴道全子宫切除术以及腹腔镜辅助阴式全子宫切除术。

       以上各项传统术式均需切断子宫动脉上行支及卵巢支。

      二、卵巢的血供

       卵巢的血液供应通常由卵巢动脉和子宫动脉卵巢支来完成,根据两者对卵巢的血液供应不同分为4种类型:I型多见,为二者在卵巢门吻合,共同营养卵巢;II型为二者分别进入卵巢内外侧,各营养卵巢的一半;Ⅲ型为仅有子宫动脉供应(子宫动脉优势型);IV型为仅有卵巢动脉供应(卵巢动脉优势型)。

       在正常人群中,约有10% 的人其卵巢是完全依靠子宫动脉卵巢支供应(即Ⅲ型)的。

       三、子宫的内分泌功能

       子宫不仅是一个受激素作用的靶器官,也是一个功能复杂的内分泌器官,其能够分泌包括多种激素、细胞因子、酶及功能蛋白等人体所需的物质。仅以激素而言,子宫就能够分泌前列腺素、泌乳素及内皮素,与调节女性生殖内分泌功能关系密切。

       由此可见,子宫并不仅仅承担着生育功能,其在人体中的作用远比所了解的更为复杂、更为重要。

四、全子宫切除术对卵巢局部血流的影响

   当行全子宫切除术后,子宫动脉卵巢支的血液供应被切断,造成了卵巢血液供应的减少。另外,术后粘连引起卵巢及卵巢悬韧带变形、扭曲,使卵巢血液供应进一步减少,进而促使卵巢内分泌功能下降及卵巢功能衰竭提前发生。

       近年不少学者通过多普勒超声对因良性疾病行全子宫切除术患者的卵巢动脉搏动指数pulsatility index,PI)、抵抗指数(resistanceindex,RI)、收缩期与舒张期比值(systole/diastole ratio,S/D)及卵巢间质血流,包括血管指数vascularization index,V1)、血流指数(flow index,FI)、血管血流指数(vascularization flow index,V兀)以及卵巢动脉收缩期峰值速度进行了测定,同时监测雌激素(E)、孕激素(P)、卵泡刺激素(FSH)、黄体生成素(LH)等生殖内分泌激素,结果均证实了育龄妇女全子宫切除后卵巢血流将受到明显影响,其动脉阻力血流将有所减少,总的卵巢体积、卵泡数量及卵巢间质血流的Ⅵ 、FI和Vn均有明显减少,同时伴有E、P降低及LH、FSH的升高 。研究同时提示通过多普勒监测全子宫切除术后的卵巢血流情况可有效地了解相应的生殖内分泌变化,及时给予相应的补充和治疗。

      五、全子宫切除术对生殖内分泌及其相关因素的影响

       全子宫切除术将会影响所保留卵巢的部分血供,因此不得不考虑术后患者的生殖内分泌情况是否也会受到影响。近年很多学者研究发现,在年龄基本一致的情况下,全子宫切除组患者卵巢衰竭年龄显著低于自然绝经组,且术后年限越长,卵巢早衰的发生率越高其原因是手术切断了来自子宫血管的卵巢支使卵巢血供减少,影响了卵泡的发育及性激素的合成。此外,子宫本身作为激素受体的靶器官,具有微循环调节和内分泌功能,是性腺一靶器官的重要组成部分,并参与内分泌调节。当子宫切除后,卵巢与子宫间的解剖学和功能学的完整性被破坏而引起卵巢功能衰竭。

       国外学者1987年提出全子宫切除妇女卵巢衰竭的年龄较自然绝经者早4年,34%的妇女在术后2年内出现卵巢衰竭和更年期症状,且重度更年期症状的发生率明显高于正常人群。

       郑萍等(1996年)通过对160例因良性疾病(如子宫肌瘤)行全子宫切除术的患者进行了1—3年的跟踪观察,发现子宫切除患者的卵巢较有子宫者的卵巢功能低下且衰退早,术后第3年子宫切除患者的卵巢功能明显下降,雌激素浓度甚至低于同龄人早期卵泡的浓度,年轻患者表现更为明显。45岁以下患者中,术后第3年出现更年期症状的达到36%,并有17.5%的患者出现性欲降低;40岁以下患者中,术后第3年LH、FSH、雌二醇由术前的58.06fmol/L、44.69 fmol/L 和324.24pmol/L分别变化为179.90fmolfL、150.20fmol/L和279.29pmol/L,经比较均有显著性差异。

       Hehenkamp等通过对177名绝经前妇女进行全子宫切除和子宫动脉栓塞术对照,监测术后两年患者的FSH水平,发现该指标有明显升高。

       Ozdamar等叫通过对小白鼠进行子宫切除对照实验证实了子宫本身具有重要的内分泌功能,全子宫切除将加速卵巢早衰的发生。

       Halmesmaki等在研究中通过与炔诺酮宫内缓释系统(LNG-IUS)的比较也再一次确定了全子宫切除术对卵巢内血流的影响及对卵巢功能的损害。

       全子宫切除术造成的内分泌改变还将增加心、脑血管疾病的发病风险。绝经后或手术绝经后雌激素水平低下是引起动脉粥样硬化及冠心病、高血压的又一重要危险因素。雌激素可改善血脂的组份,即通过作用于肝脏胆固醇代谢酶,使高密度脂蛋白胆固醇的生成增加,促进低密度脂蛋白胆固醇降解。因此,血脂的代谢紊乱与卵巢功能衰退及雌激素水平降低有直接关系。

       Riitta等对芬兰3780位患者的研究结果表明,保留卵巢(至少一侧)的全子宫切除术与舒张期血压升高及高血压疾病的诊断有明显的相关性,即使患者术后使用了激素替代疗法,这种相关性仍然存在。

       张云燕(1998年)对138例因妇科良性疾病行全子宫切除术保留至少一侧附件的患者研究发现,子宫切除后保留的卵巢功能明显发生早衰,从术后第2年起,E 明显下降,FSH明显上升;术后第3年E 下降极为明显,由术前的348.40pmoLeL降至126.23pmol/L,同时FSH上升显著,由术前的13.41U/L升至30.02U/L;术后第3年起,更年期症状和性欲下降的例数明显增加,分别达到43.67%和18.81%。阴道细胞涂片提示雌激素低落的例数明显增加,达到57.24%,提示子宫切除后所保留的卵巢其功能从术后第2年就开始明显下降,第3年起下降极为明显。全子宫切除术后第2年血脂也开始出现明显的变化,促使动脉粥样硬化发生的脂类LDL—C及血清载脂蛋白B(ApoB)明显升高,对抗动脉粥样硬化的脂类HDL.C明显降低,研究提示从术后第2年开始,心血管疾病发生率明显升高,术前心血管疾病发生率为12.32%(17/138),术后1年为l3.77% (19/138),术后2年升至39.86%(55/138),术后3年为30.43%(42/138),与术前相比有非常显著性差异。

       另外,子宫还对骨质的代谢有着特殊的调节作用。CHENG等 通过对全子宫切除术后患者的股骨、脊骨、桡骨、胫骨及跟骨等进行骨质测定,发现在骨密度、骨强度及钙结合蛋白等方面均有明显下降。

       六、对策

     (一)改良手术方式

       为了克服上述手术缺点,目前,一些传统手术的改良术式已在临床上得以应用,并能够降低全子宫切除对卵巢功能的影响。

       1、保留子宫动脉筋膜内子宫切除术:该术式的特点是于子宫角两侧内1—2cm开始自上而下依次向宫颈峡部切断1.5~2cm,用7号丝线贯穿缝扎,保留子宫两侧肌层厚度为1.5~2cm,于宫颈内口水平横行切开宫颈筋膜0.5cm,平行宫颈纵轴电刀或剪刀剔除内层及颈管内膜组织(包括鳞柱交界处),最后缝扎残端形成一个实体小宫颈。此术式保留子宫动脉,且不切断子宫主、骶韧带,不分离宫旁组织,避免了影响卵巢血供,同时还减少了术后盆腔粘连、盆底神经丛损伤等并发症。另外,因其不影响阴道长度及深度,对保障妇女的身心健康、提高妇女的生活质量是一种比较理想的术式。

       但该术式操作相对复杂,并非所有的妇产科医生均能够掌握和正确操作;

       2、子宫体中心切除术:该术式仅切除了子宫体中心部分及官腔上段的内膜,保留了下段内膜,手术无须断扎附件及正常的卵巢血循环,避免了传统全子宫切除术断扎附件及子宫动脉致使卵巢血供减少而发生卵巢萎缩及功能衰退。保留子宫腔下段的内膜,术后可有少量月经,满足了中、青年妇女的心理需求;

       3、保留子宫动脉上行支及卵巢支的子宫切除术:上述两种保留子宫动脉的术式均需保留子宫肌层至少1~2cm,其可能遗留下原有的子宫病灶,存在复发、进一步病变的可能性。而保留子宫动脉上行支及卵巢支的子宫切除术是在暴露子宫动脉上行支后紧贴该动脉剥除,其特点是将子宫不带血管地从浆膜层剥出,但几乎不保留任何肌层,能够完整切除子宫而又保留子宫动脉上行支及卵巢支,解决了血管周围肌层遗留过多的问题,使需要切除子宫的患者在治疗疾病的同时,又可完整地保留卵巢血供和功能。当然,对手术医生提出了更高的技术要求。

      (二)严格手术指征

       随着诊疗技术的不断发展,诸多子宫良性疾病已不断有非手术治疗的药物及方法问世。即使对于某些癌前病变,甚至原位癌,都可通过局部治疗联合术后随访对疾病加以监测和预防。

       治疗理念上的不断革新和变化无疑对妇产科医务工作者在手术指征的选择上提出了更高的要求一即手术指征严格化和诊疗患者人性化。合格的妇产科医生必须在治疗患者疾病的前提下选择最佳的诊疗手段,严格控制全子宫切除的手术指征,以保证患者的身心健康。与此同时,卫生主管部门也应加大对各医院手术指征执行情况的监管力度。

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